逐光搖曳

碩一下的這學期很快的來到尾聲，順利活過了〈專科護理師政策與法規〉。

法律條文本是死板的文字敘述，但在這堂課程中卻像是茶餘飯後的話題、不再那麼晦澀難解。 課程的主題是「世界咖啡館」，共有三個案例，由三位資深的臨床專科護理師向大家分別介紹；也將同學分成三組，針對自己被分配到的案例進行演繹和剖析。

每個隔週的上課時間，就是每個組別各自介紹案例。

簡單的介紹：第一組的案例是「ICU的護理師發現病人術後有腹部壓痛、皮下氣腫，但ICU專責醫師要求呼吸訓練」，側重在 倫理 的議題。

第二組，也就是敝組的案例。則是「SICU專師發現病人的病況改變，通知正在手術台上的主責醫師，醫師卻要求專師先幫病人放置 中央靜脈導管(CVC)」，側重在 法規 的議題。

第三組的案例相對複雜，探討「在長照環境，照顧多重共病的病人，家庭專科護理師力所能及的範圍及展望」，著墨 角色功能 的議題。

從三大臨床常見的困境著手，分別引領各組去思考自己分配到的主題、換位思考，當這些狀況出現在自己身邊時，自己該怎去解決和轉圜。

大家認識的、以及我自己認知的專科護理師，可能更多著墨在「醫療科」的幫手這份上，當然這並不足以是專師的全貌。專科護理師既然被掛上了「專科」的名諱，背後承載的就是各自的專業。

完整的評估病人全貌，舉凡疾病、家庭、身體功能，每一項都比起護理師更需要透徹的理解和熟悉，不再只是個指令的執行者，而是決策的核心。專師評估到的任何異狀或徵象都能左右病人後續的治療計劃和安排，這也正是PE（身體診察）被如此重視的原因。

但專科護理師在醫院來說更像是個「不可或缺的配件」，並不是主體。在現行政策條件中，專科護理師的評估和處置是在醫師的指令之下。

我們不具備直接的「處方權」，不能看到病人血壓高就下意識開Norvasc（但醫師可以），雖然這稍嫌不便、卻也能理解政府是為了多了一層把關，交給兩個人去評估一項藥物的開立。

而〈預立醫療流程〉正是為了填補這個繁瑣的限制而存在，依據不同的條件，也就是所謂的「疾病別」、「症狀別」，透過限制好的「條件」來賦權專師可以執行的處置。

在包羅萬象的臨床環境裡，哪有什麼可以全部被預測到的事情呢？所以更多時候，比起預立醫療流程，臨床上專師還是更傾向「得到醫師授權」，直接用醫師的帳號密碼先行處置病人及開立處方。

Norvasc，超級常見的血壓藥，基本上沒什麼副作用，最常見的副作用是水腫。

所以，醫師授權專科護理師開立藥物時，這個風險的轉嫁就不再是屬於專師、或醫師一個人，而是兩個人需要一起承擔；而當醫師開立專師任何不合理、甚至是對潛在對病人有害的處置時呢？ 這就銜接到我們的第一個案例身上了。

當然也有醫師會覺得「我授權給你一個『對病人有益』的處置」後，專師就必須要執行；但若醫師要求的處置、並不是法律核可專科護理師能夠執行的業務呢？ 這就是第二個案例。

總和現行法律條件、臨床執行的業務狀況，家醫科的專科護理師在走入社區之後，又要再依據「誰的指示」去執行處置、誰願意授權？ 這樣是第三個案例。

幾週的課程結束之後，除了釐清自己把「預立醫療流程」和「預立醫療決策（Advance Decision）」搞混的部分，也更能知道自己未來成為專科護理師的角色時，需要留意到的限制和可能會遭遇到困境。

在期末的評值會，也就是「咖啡館的閉幕式」上，我提到了自己對未來的想望被狠狠破碎的事實。

接下來說的會比較煽情、也相對赤裸。

成為家庭專科護理師是對自己和未來有所期待的想法。雖然其他醫院都把血液科和腫瘤科放在一起，但這兩者本質上是不同的。腫瘤科多半是和固體腫瘤、實質上的癌細胞奮戰，而血液科不是，我們都在和看不見的東西討價還價。

我們家的主治醫師最喜歡鼓勵初診斷的病人——血癌是可以被治癒的疾病！這句話當然沒有錯，但這都建立在「造血幹細胞移植」能成功的前提上。

有振奮人心的故事、當然也會有不那麼光彩的結尾。

最諷刺的是，多數黯淡的結局，都像是整個醫療團隊在沒有遮蔽物的颱風天，守著正中央快要燒完的蠟燭的景象。

是的，同理是我的強項。也因此，我非常希望每一個人都可以知道預立醫療諮商（Advance care plan）的重要性；在生命面臨重大變故、而你沒有辦法決定自己的未來走向時，你會選擇讓誰來決定自己需要「堅持」什麼？

我希望能推廣善終的想法。

風雨交加的日子，為什麼不能把蠟燭帶進屋子、讓家人陪在身旁呢？

預立醫療決策（AD）是預先討論「自己失能時」希望採取的照顧模式，現在政府很認真推這個，藉由方才提到的預立醫療諮商（ACP）來擬定，你可以選擇維生醫療、人工營養等項目，但這個內容多到可以自己獨立成冊⋯⋯。

我覺得醫護人員都是橡皮筋。可以承受很大的張力、也還能恢復彈性，但前提是能有不那麼緊繃的時候。在台北、在大醫院，橡皮筋是幾乎時刻拉緊的狀態，什麼時候都可以應聲就斷，所以我很早就有離開的念頭。

被稻穗蟬鳴圍繞呵護成長的童年，我想回到鄉下或山間生活工作；成為專科護理師，可以讓自己有更多的能力。

血液科太專科，我會的都不是一般內外科會碰到的重症、急症也只知道少部分，非醫護背景的朋友問我問題，我可能都沒辦法給出完整的答案、只懂得一些皮毛。所以才報考家庭專科護理師，既能更廣泛的學習、也能服務偏鄉，發揮我的最大價值，這是我的理想。

我想像的未來，是能在田野山林探視長輩，把在宅醫療給發揚光大；或是在長照單位，在陽光灑進的落地窗旁陪著長輩說說話。

可是第三組的訪談式報告，透過同學實際經歷長照環境的事蹟和言語，我的認知被深深地震撼。

在護理之家或長照中心，現行幾乎沒有專科護理師的角色存在，可能實際在這樣的場所職業、也只會被當成「懂得比較多的護理師」來使喚，沒辦法發揮我們在臨床磨練出來的鑑別診斷能力，而就算你能D/D，主管或機構負責人也不吃你這一套。

反正居民生病、不舒服就送醫院，不會留在原位。

拿很惡劣的原話來說：『他們是一棵棵搖錢樹，只要不是沒有呼吸心跳、放在那邊也沒什麼人管，家屬也沒空照顧他們，有問題送醫院、沒問題就擺著就好。』

我聽了非常難過，我想到了自己還在花蓮讀大學時，因為姑姑們無力整日照顧陪伴，而被送到護理之家的阿公。

在大學這幾年，我只去看過兩次阿公。第一次是陪他去的時候，第二次是他眼神沒有光彩的時候。

我現在讀懂阿公的眼神了，那並不是阿茲海默症的錯。

Differential diagnosis（D/D）鑑別診斷。醫師和專師們見微知著的能力，看你有什麼狀況或不適，去臆斷你的疾病是什麼。

我是個不孝的孫子，再見到阿公時，我已經在台北工作；返家只是聽說他住院。

當天從家裡出發準備前往醫院之前，我接到來自該院院長的電話，因為聯繫不到第一、第二聯絡人（我的兩位姑姑），他們只能聯繫我，而這通電話，是病危通知。

那是一間破舊的小醫院，是護理之家合約的醫院，護理師們的年紀都該是我的翻倍。阿公就在六人房最外圈靠近護理站的位置，環境髒髒、舊舊的，地板上蒙了一層灰塵，走起路來挺容易跌倒。

阿公沒有意識，E1V1M1。手指夾著攜帶型的血氧機、上臂的壓脈帶來自攜帶型的血壓機，都是大醫院看不到的、過時的舊機型。在鼻氧氣管10L/min的高流量下，阿公的血氧飽和度只有89%。

『你是他的孫子嗎？我聽說你也是護理師，我可以在其他家人來之前，直接和你談嗎？』一位看起來有些福態的醫生和我攀談，他自稱是打電話給我的院長。

醫師的病情解釋毫無邏輯，從Coffee ground到Dementia再講到BPH，最後才和我提到阿公的Pneumonia和UTI，依他所說，近期從護理之家來的肺炎病人還不少。

我主動和醫師提了DNR，也表明自己知道爺爺ARF，身體不好的他的確不應該再承受更多委屈，在確認姑姑們同意我的自作主張後，我在同意書上簽了名。

因為DNR已經簽出來，可以很明顯看到醫師、護理師都鬆了口氣後，回去做自己的事情。醫療是有極限的，在不希望病榻上的家人受苦的家屬身上同時有兩個情緒，無力 以及 愧疚。

10L/min的N/C是真的太高了，阿公的鼻腔已經乾到有血痂鑲嵌在上頭，給這麼高的流量也沒有潮濕瓶，沒有意識的阿公在這樣的狀態多久呢？我沒有去想，我不想去想。

這是醫療量能不夠的地方才會有的事嗎？我不知道。也許這是離開天龍國的常態。

我們幫阿公找的護理之家已經是「認識」的老闆經營的，那如果「不認識」呢？這應該不會是個案，而是常態吧。

Coffee gorund：咖啡渣的胃液，常見腸胃出血。

Dementia：失智症。

BPH：良性前列腺肥大，大家習慣說攝護腺，其實是一樣的東西。

DNR，Do Not Rescue。大家的認知是「拒絕治療」，但實際上這只是指「拒絕放置氣管內管（插管）、體外心臟按摩（CPR）、去顫（電擊）、急救藥物（這邊特指『升壓劑』）、血液透析（洗腎）」，而其他抗生素、抽血還是會做的，只是不過度延長生命、讓生命的旅程有所尊嚴的做法。

ARF：急性呼吸衰竭。

N/C：氧氣鼻導管。一般來說通常5L/min就上限了，調到10只是增加流量、但沒有實際上的意義，很蠢，很白痴，各位如果看到這種流速、強烈建議去澄清。

如果撇開這麼靈性的內容不談，談點實際面的事情，就是健保的大餅。

當大家在疾呼要讓專科護理師擴權的時候，這勢必也增加專科護理師執業所需要承擔的責任和義務，而肩上的重擔變重之後，與其對應的、報酬也應當有所增加，大家才願意扛下這些重量。

能夠減少醫師端的耗損，我認為這是大家都喜聞樂見的事情；而如果這樣的賦權會讓自己的收入有所降低，醫師們還樂意嗎？

成也健保、敗也健保。這些利益糾葛需要更完善的配套和討論，才能達到一致的共識去調整。

台灣的家庭專科護理師（FNP）才剛起步，在瞭解窒礙難行的角色定位、不勝唏噓的長照悲歌後，在現況發揮我們力所能及的功能，並留意最新法規的更迭和進展，能不能在不久的將來，不要再看到這些遺憾的事情呢？