專題｜與法律語言、程序、證據周旋 遺屬如何在死因庭裏尋真相？
市民對死因研訊制度或不陌生，從 2003 年沙士醫護人員殉職、休班警員徐步高事件、至 2019 年反修例期間數宗死亡事件等，其後所召開的死因研訊，均引起公眾關注。
但大家對這制度又有多了解？死因庭平均一年審理百來宗個案，一般均被視為突然死亡或死因可疑案件，傳媒未必每宗報道，普通人亦鮮有親身接觸。究竟死因庭有何作用？與一般刑事或民事程序有何不同？
《法庭線》近日訪問一名參與死因研訊的家屬，他反映於過程中，尤其在沒有律師協助下，感到疑惑與挫敗。我們繼而走訪曾以家屬律師、死因研訊主任，以及社工身分參與死因研訊的專業人士，嘗試探討死因研訊制度現況。
對死者家屬而言，至親死亡的細節，在法庭上被公開、凝視，不少人的心願，是希望透過司法程序「討回公道」。制度設計既有良好願望，但在實踐上或受制於不同因素，理想與現實中間有否落差？落差成因為何？如制度沒有完美，有沒有辦法可將兩者距離縮小？
法律漩渦內，家屬的迷茫與失語
「無法理解。」散庭後，劉鎧華在西九龍裁判法院大樓外，向在場記者表示。
劉的母親曾賽茹，生前是一名康文署樹木組技工。2021 年 8 月 18 日，曾女士被派往西營盤鋸樹，期間，她搭載的升降台吊臂突然折斷，急墜撞向大吊臂。曾女士與另一名受傷工人由消防員救出，她送院後不治，遺下丈夫和三名成年子女。
2024 年 12 月，有關曾女士的死因研訊正式開庭，由死因裁判官林希維處理，不設陪審團。
庭上，多名康文署、勞工處、工程專家等證人逐一作供。劉鎧華作為死者長子，親自結案時力陳，政府採購及維修車輛程序有漏洞，對承辦商欠監督，種種失誤導致母親死亡，認為母親屬「非法被殺」。
不過說法未被裁判官接納。裁判官認為，本案證據未見有嚴重疏忽的情況出現，吊臂斷裂原因是「金屬疲勞」，死因為「多重胸部創傷」。歷 8 日聆訊後，裁定死者「死於意外」。
劉鎧華庭外表示，難以理解若研訊只裁定病理學上死因，「那為甚麼要傳召那麼多證人、那麼多 parties（相關代表）出席？為何不就直接是醫生、法醫（決定）？」
他又嘆謂，家屬在死因研訊中，「做得到的事情很有限，很被動，也無能為力。」
研訊結束後一個月，劉鎧華在家附近的一間快餐店裏，接受我們訪問。他說，研訊結束後，一家人都沒有怎談論過事件。
「因為，結果也是預料之內。」
「不能說是釋懷、釋疑，但又覺得⋯⋯都預計到是這樣。」劉說，「也算是完成了自己的責任。但你問有沒有特別很不開心⋯⋯畢竟也過了三年，真的⋯⋯很久了。」
因意外的不尋常，母親的死在港轟動一時。工程師潘焯鴻亦曾發文，公開質疑涉事工程車遭改裝，懷疑與意外有關。
母親逝世後幾天，家人已馬不停蹄，去信工程車原廠索取資料、向警方索取車 cam 片段、與康文署署長會面，與傳媒保持聯絡⋯⋯傳媒鏡頭下，一家人表現冷靜堅強。直至晚上回家，才關上房門獨自落淚。
「我覺得，在香港死了人真的很『chur』（令人透不過氣來）。」劉鎧華說，「死了，你要接受，然後要立即去搞驗屍、搞後事，沒有時間讓你慢慢傷心。」
他們一家未有聘請律師代表，隨司法程序而來，是大量的工作，包括事前準備、閱讀文件、在庭上盤問證人、以及最後陳詞等，都是由劉鎧華及弟弟親自處理。
劉說，他們在 2024 年 3 月接獲死因庭通知，指 1 個月後進行聆訊，至 4 月首次應訊，法庭發現家屬未收齊研訊文件，下令警方提供。當時家屬亦以有意聘請律師為由，申請延期再訊，獲法庭批准。
押後期間，文件夾一直被擱在家中一角，半年來無人翻閱。「不是太想碰」，劉道。
後來接獲通知，得悉同年 12 月再開庭。劉鎧華終鼓足勇氣翻開文件夾，面前又是另一個難關。
「坦白說，我真的看不明白。不明白那些英文、也不明白那些 technical terms（技術用詞）。」
證人供詞、專家報告，厚甸甸地塞滿了一個紙板文件夾。即使查找資料、看明白了報告，「也組織不到如何在庭上盤問證人 — 那份 report（報告）裏面，甚麼資料是有價值的？哪些資料之間有矛盾？都要慢慢找出來。」
到聆訊期間，劉鎧華每天早上出席研訊，晚上挑燈夜讀文件、再準備翌日盤問。每晚睡不足 2 小時，但也未必能完全消化龐大資訊。
法庭程序亦令他感徬徨。有時候，庭上傳召某位證人出庭，劉鎧華想提問的問題，被裁判官說並非與這名證人相關；或某位證人完成作供後，劉再翻閱文件，才發現遺漏了細節，卻難再重召證人提問。
「這些規矩我真的不懂，上庭就很吃虧。」
儘管如此，劉和家人逐日堅持，在每處細節上尋根問底。甚至自知某些提問與死因不直接相關，或會被法官打斷，他仍嘗試「闖關」，希望搞清楚事發一刻所有事實。
「即使我知道 — 是的，（康文署）樹隊同事，跟我媽媽的死因沒有甚麼關係，但我都要知道，事情發生時他們在做甚麼。」
「因為那是我阿媽。她死了，我一定要了解清楚。」（詳見另稿）
不一樣的法庭
司法機構每年發布的《死因裁判官報告》均提到，死因研訊的主要作用，是通過公開聽證，希望得知有關死亡的真相，以在適當個案中提出建議，防止類似死亡事故，並希望死者家屬在研訊過程中，透過耳聞目睹證詞，從而對親人死亡釋懷。
死因研訊有別於一般刑事或民事程序，屬訊問性質（inquisitorial），庭上並無區分控方辯方、原告被告，而是由死因裁判官、死因研訊主任、家屬，以及其他有適當利害關係方（如涉事政府部門、機構）組成。
曾任職律政司高級檢控官、現私人執業的大律師曾藹琪，曾多次以研訊主任及家屬律師等身分參與死因研訊。她形容，與一般審訊不同，死因研訊非為爭輸贏，而是希望通過傳召證人、審視證物等，拼湊關於死亡的真相。
「其實有一點像查案。當然真正落手調查的是警察，但死因庭的靈活性很大，視乎我如何運用證據、提問時問到甚麼資訊出來。」
她舉例，以前做檢控官時，為確保程序公正，她不能接觸證人太多，「但如果是做死因研訊主任，我需要跟專家開會，甚至向家屬解釋程序⋯⋯也會跟死因裁判官商討，因為我（研訊主任）其實就好像是裁判官的延伸，參與度會大很多。」
法例訂明，有 20 類須呈報的死亡個案，包括罪行或懷疑罪行導致的死亡、懷疑自殺、受官方看管、在逮捕或拘留期間死亡等，均須向死因裁判官報告，以決定需否進一步調查。裁判官亦會審視調查報告及驗屍報告等是否足以判定死因，以決定應否召開死因研訊。
如有足夠資料顯示死亡原因，以及情況無可疑之處，裁判官可通知生死登記官發死亡證，毋須進行研訊。事實上，每年只有大概 1% 至 2% 的呈報死亡個案須召開死因研訊，佔本港每年死亡登記數字平均不足 0.5%。
最終召開研訊的個案，據司法機構參考列表，可裁斷的選項包括「死於自然」、「自殺」、「死於意外」、「死於不幸」、「合法被殺」、「非法被殺」或「存疑裁決」等。
甚麼死亡個案須呈報？
法律語言與我們的距離
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌，過去 20 年來，曾多次協助醫療事故死者家屬進行法律程序。彭鴻昌觀察到，不論是在司法過程中，以至最後可達致的死因裁斷，法律程序的複雜性，以至法律語言與日常用語之別，都是造成家屬期望落差的原因。
彭舉例，在涉及醫療事故的研訊中，兩個最常出現的結果，是「死於自然」和「死於不幸」，而在法律上，兩個結果都不直接定論事件中是否有人疏忽。例如幾年前有一宗涉及外傭的死因研訊，揭示死者生前常工作至深夜，疑遭僱主虐待。陪審團最終裁定死者「死於自然」，惟同時建議轉介警方調查案中有無人違法，獲裁判官批准。
不過，若死因研訊最終結論是「死於自然」，家屬很容易理解為，法庭覺得死亡事件中無人犯錯、或無人有責任。
「（家屬）他們會覺得，『那醫院是有做錯啊，醫院做漏了這些程序，怎麼會是死於自然呢？』，但家屬作為一般人，有這個理解，是完全正常的。」
「如果家屬不是覺得醫院做錯，他們都不會去死因研訊。如果最終裁定是『死於自然』，而又沒有提改善建議，難免會跟家屬期望有落差。」彭鴻昌說。
曾多次在死因庭中代表家屬的律師文浩正亦指，他遇過不少家屬對研訊結果感不解，因死因庭可達致的多種裁決，很大程度上仍聚焦於技術上、或病理學上的死因。
「譬如說『死於自然』，或說死因是『從高處墮下』，這些都是很醫療上的結果。但家屬真正想知道的是，為甚麼會有這樣的事情發生？有沒有人在這件事上做錯？」文浩正坦言，「但這些未必是從死因庭可得到的答案。」
期望落差，亦源於要達致某種死因裁決，證據上須滿足一定門檻。例如去年的「鄧桂思死因研訊」，死因庭曾討論應否開放「不合法被殺」選項供陪審團考慮。裁判官考慮各方陳詞後，認為涉事醫生毫無疑問違反謹慎責任，且與鄧死亡相關，惟相關行為須要非常惡劣、且合理可預計會引致嚴重死亡風險才達相關門檻；若證據有含糊之處，須抽起不穩妥議題，最終決定不向陪審團提供「不合法被殺」選項。
曾藹琪解釋：「如果說嚴重疏忽，其實已有機會去到誤殺，門檻會高很多⋯⋯而如果（證據指向）『非法被殺』的話，理論上在研訊中段發現時，已經要叫停死因研訊，轉介刑事法庭審訊。」
「大家對死因庭有期望，因為死因庭有權力，例如可以傳召證人出庭⋯⋯而普通市民是不可能靠自己找答案的。」文浩正說。
他認為，本港死因庭有公信力，才會有不少家屬在覺得有可疑、不明之處時，要求召開死因庭，希望查個水落石出。但也正是有期望，所以當法律語言、規則，與一般人理解出現落差，就會對結果不滿、不解。
「家屬感受很重要，尤其他們是失去了摯愛。」文浩正說，「如果家屬面對的（需要）不得要領的話，其實死因庭就會喪失了它本來的善意。」
只問死因、不問責任？
劉鎧華（問康文署證人）：你有無接觸過升降台的操作及訓練？
證人：沒有
裁判官：（這個問題）有沒有關係呢？
劉：我媽媽是否沒有受過相關訓練？
官：這不可以提問
劉：為甚麼？
官：有需要的話，你們可以索取法律意見
劉：是 cause of death（關於死因的問題），為甚麼不能問？
— 2024年4月10日死因庭內容，資料來源：《法庭線》死因研訊目的為查找死因，但作為法庭程序，仍有其規限。其中裁判官一定會於研訊前明言，死因庭只是為處理死因相關的事實問題，不包括處理任何民事或刑事責任。法例亦訂明，庭上不得提出只關法律責任的提問。
對不諳法律的一般人而言已難分辯，對家屬而言可能更難理解。
「現實地說，很多時候召開死因研訊，也是因為發生了比較突然、無法預計的死亡，家屬很多時候會覺得，要有人、或者團體要為死亡負責。這也是可理解的。」
曾藹琪解釋，故她在擔任家屬律師時，其中一項工作是要管理家屬期望。「我需要理解家屬的需要，但同時我也是法庭工作人員，所以也需要講解 — 有時去得太『盡』，不僅沒有幫助，甚至可能被法官阻止提問。」
法改會 1987 年曾就本港死因裁判官制度發表報告，談及死因研訊不處理責任的原因，包括如任何人事前未接獲警告或有機會作準備，而在死因庭上突然受指控，對該人並不公平。亦有指，死因研訊目的是查找與死因相關的事實問題，先擱下責任問題，有助研訊各方撇除對被追責的憂慮，共同以還原真相為目標。
故此，1997 年落實的《死因裁判官條例》跟隨法改會建議，當中訂明不可提出任何只與民事責任有關，而與死因研訊無關的問題。
條文的制定本基於良好意願，但實際操作或有落差。彭鴻昌舉例指，在公開法庭問及事發時的細節，如果證人回應盡是「忘記了」、「不記得」，要拼湊起事實拼圖，就更為艱難。
「現時開庭，通常都已經相隔了 2 至 3 年時間，即使他說『忘記了』，你也很難質疑他是在說謊。」
彭說，「法庭希望能夠不問責任，只為講清楚事實。但實情是在法庭宣誓下的證供和資料，大家之後也可以拿去引用的，不論是作出專業投訴，或是進行民事訴訟⋯⋯這些證供之後也可能會對自己一方不利。」
文浩正進一步指，理論上死因（cause of death）和責任（liability）問題，有時是難以二分。
「其實兩件事很難一刀切說，『這就是尋求真相、那就是問責』⋯⋯尤其從家屬角度而言，尋求真相必然就是追究責任。」
「不是說要對方上絞刑台、要他們賠償，但家屬在問事實的時候，其實必然會觸及責任，不論那是系統性的責任，還是其他責任。」
文浩正說，硬把兩件事切割，無論從死因庭本意、還是回應家屬感受和期望而言，都把法庭置於尷尬處境。
「你很難說，『這些問題我們不問了，因為這最終會問到責任問題』，這樣太小心翼翼了。但這不是法庭的錯，這是因為現行制度的確有掣肘。」
事實上，近年如英國、愛爾蘭、澳洲等普通法國家，亦就當地死因研訊制度作出檢討，提出改革建議。例如英國司法機構於 2024 年發表報告，認為當地制度對「死因」的理解狹窄，有持分者認為應拓闊定義，令社會對死亡事件的風險因素，例如賭博、強迫行為、社交媒體、藥物使用等有更全面了解。
澳洲新南威爾斯州議會亦於 2022 年發表報告，建議修訂當地死因裁判官條例，規定當局在得悉死因庭的改善建議後，須在半年內書面答覆是否已作出改善；又建議增加資源，為家屬提供所需的法律及輔導等支援；以及減少研訊延誤等。
死因研訊另一個重要目的，是提出改善建議，防止同類死亡事故再發生，「那我們就必須要問，責任誰屬？⋯⋯我們說這是醫療疏忽，但為甚麼會有這種文化？欺凌，是不是機構文化導致這種事情發生？如果過於狹窄、只是病理化地說，『他是死於自然、死於心臟病』，其實醫生也可以說清楚。」
文浩正認為，如果我們希望責問的是系統問題、而非個人責任，本港或許可檢視現行條例，考慮放寬。
「雖然死因庭無法解決所有問題，但我覺得死因庭是可以做多一點的。」
仗賴於制度，也仗賴於人
死因研訊中，研訊主任與各方律師並非對立關係，連同死因裁判官、陪審員等，在過程中各方也有權向證人提問、要求索取更多證據、甚至要求警方進一步調查，為求追查真相。
曾藹琪指，例如在證據法上，死因研訊相比刑事或民事程序寬鬆得多，「死因研訊可以中途加新證據，如果中間突然發現一些新證據，而是有機會更加接近真相的，也可以呈遞。但刑事法庭不可以。」
「有好有壞，有些人會覺得（死因研訊）證據法比較鬆散，變動性、不確定的元素也會更多。」曾藹琪說。
當制度較有彈性，人的積極性則更為重要，甚至可能影響結果。從調查、專家證詞、提問方向，均對研訊能獲取何種證據至為關鍵，從而影響裁判官最終提供哪些死因選項，供陪審團考慮。
處理過多宗由不同死因裁判官主理的研訊，曾藹琪指她遇過部分很有心的裁判官，例如午休時會把握時間，查看死者的手機，看看訊息紀錄中有沒有漏掉的蛛絲馬跡，「但不是每個都會這樣做。」
「資料在你手上，你不會無端想出頭緒來。但有時候，可能你讀到文件，發現有一份證據未索取，追問下去，可能就會發現，原來這項證據也很重要的，那（研訊主任）可能就要提出，裁判官也可以指引警方再作調查。」
死因研訊裁斷（部分例子）
彭鴻昌亦舉例，在醫療事故個案中，警方調查方向是否足夠全面、尋求了哪個專科專家撰寫報告、有沒有尋求多一方專家意見，往往有機會影響研訊結果。
「有些專家會比較傾向體諒醫療同儕⋯⋯但有些專家則會進取一點、作出比較大力的批評。」
彭鴻昌指，如果家屬對調查方向有想法，甚至要求索取多一份獨立調查報告，法庭通常都會參考家屬意見，不過前提是家屬意識到自己有權在研訊前提出，「如果去到研訊才提出，就會很困難。」
現行制度對家屬支援是否足夠？
當研訊牽涉到政府部門、或大機構，一般都會聘請律師團隊代表。另一邊廂，由於死因研訊不處理賠償問題，如未獲法援，家屬聘請律師意慾不高，亦屬人之常情。
多次擔任家屬律師的文浩正指，「家屬會有情緒，尤其是如果他們本身沒有面對過法庭程序，第一次就要面對這麼難明的程序時，他們當然會有 frustration（挫敗感）。但（各方）律師都要盡他們的責任，沒辦法，這些張力是存在的。」
早於正式開庭前，死因研訊制度中有不少程序，均要家屬處理或作決定，例如是否解剖、以至申請解剖報告、證人口供、專家報告副本等。據彭鴻昌觀察，現行制度為家屬提供的支援並不多。
「很多時候家屬未必知道，原來他們可以申請解剖報告，這對於是否要再調查、甚至進行死因研訊，都有很重要的參考價值。」
如果沒有律師、社工協助，「可能警方、或醫院的病人聯絡主任，都會跟家屬簡單說一說，但如果仔細地、每個步驟要做甚麼、需時多久、可以申請甚麼文件⋯⋯現時基本上是沒有正式協助途徑。」
不過彭觀察，大部分裁判官亦意識到法律上不對等，一般也會較為體恤家屬，甚至協助他們提問。
「當然有些家屬很厲害、自己做到很多事情，但其實對很多人而言都很困難。」
而在現行制度下，家屬如要申請法援，須通過資產及案情審查，證明研訊屬「為維護社會公義需要」。
法援署回覆《法庭線》查詢，指在過去 5 年，共接獲 30 宗有關死因研訊的法援申請，當中 8 宗獲批；被拒的 22 宗申請，主要是署方考慮相關案情後，認為未能符合《法律援助條例》下就死因研訊給予法援的準則。
法援署指，就死因研訊而言，如署方認為批出法援有助維護社會公義，可向法例訂明的死者家人提供法援，並舉例有關個案包括涉及被捕人士、還押人士或在囚人士在拘留期間去世的死因研訊，或涉及大型事故的死因研訊等，又指如有人因法援被拒而感到受屈，可向高等法院司法常務官提出法援上訴。
彭鴻昌又提到，現時從死亡一刻起計、到研訊開庭，一般相隔約 3 年，而除了一開始的 9 個月，家屬會陸續收到文件外，其餘就是漫長的等待。
他建議，死因庭可考慮仿效民事訴訟制度，規定一定期限後進行核對表評檢聆訊（checklist review），或訂立明確時間表，「令各方都不能拖，讓家屬不需要等太長的時間。」
今年 5 月中，司法機構就死因研訊程序公布新實務指引，指為確保死亡個案的調查及研訊能適時完成，發布指引協助死因庭制定時限及時間表，包括規定病理學家須於 3 個月內完成驗屍報告、裁判官可指示警方於 3 個月內提交臨時調查報告等，裁判官亦會在適當情況下，每 3 個月將調查進展告知死者親屬。指引 6 月 2 起生效。
公開法庭裏尋真：死亡給社會的一堂課
（死因研訊）公開聽證的目的是：（1）讓公眾得以查明與死亡有關的事實；（2）正式聚焦公眾關注，並引發社會對可預防死亡的回應；以及（3）向社會大眾保證，任何一位成員的死亡情況都不會被忽視、隱瞞或忽略。
— 梁淑玲等 訴 死因裁判官案，高等法院判詞第 90 段（中文翻譯）死因研訊制度，從設立目的、到實際運作，與公眾利益、知情權均密不可分。
2012 年南丫四號海難，家屬早年入禀司法覆核，挑戰死因裁判官不召開研訊的決定，高等法院上訴庭 2023 裁定家屬勝訴，下令召開研訊。
原審法官高浩文 2022 年駁回家屬召開死因研訊申請，指明白家屬希望透過研訊了解摯親死亡細節，但認為獨立調查及刑事調查的證據，已足以裁定死者是「非法被殺」，接納獨立調查與死因研訊功能重疊，毋須再進行聆訊。
不過上訴庭接納家屬提出的多項新疑點，認為當年調查委員會礙於時間所限，未能涵蓋所有議題。
判詞又提到，進行死因研訊牽涉多項公眾利益，除了決定死亡原因，還包括平息謠言及懷疑、引起公眾關注以防日後同類事件再發生、促進醫學知識、保留死者家屬及其他人法律權利等。
判詞指，死因庭的調查功能是狹窄的，但其社會及防範功能卻寬闊得多，「在某些情況下，（死因庭）這種公眾利益的功能，已變得與調查個別死亡事件的事實、以及相關人員在死亡事件中的角色同樣重要，甚至更為重要。」
據司法機構年報，每年處理的死因研訊，宗數約為 100 至 150 宗上下，有陪審團的比例近年約為九成。
公眾在死因研訊中的角色，亦有歷史淵源。法改會報告指，死因裁判官制度，最早可追溯至九世紀的英國，早期主要負責掌管稅款，至十三世紀末葉擴展至包括研究死因。當時如有人突然死去，死因裁判官會聯同熟悉狀況的村民一同調查死亡真相，傳統保留至今。
曾藹琪解釋，是否設陪審團，法庭一般會考慮審期長短、案情會否過於技術性，以及家屬意願等因素。
「是為了 to be seen to be just（被視為公正）⋯⋯以及，我們人類都是有感情的，有人死亡，是很嚴重的一件事。」
曾藹琪又說，她遇過不少家屬，在庭上說了想說的話、問了想問的問題。即使最後只是裁判官罵某個持分者幾句，「但對於家屬而言，他們已經會覺得， 不再是他們無端死了親人、沒人理會，只得他們背負這件事一輩子。」
「是否滿意結果是一件事，但起碼我看見，很多家屬經歷了這個過程，已經可以 move on（接受）得好好多。」
預備工作既艱難，研訊中須反複敞開傷口。問有沒有一刻想過不進行研訊？劉鎧華搖頭。
「算是一個信念吧，」劉說，「每天那麼多工業意外、那麼多人死，家屬又追究不到，甚至可能連英文都不懂，我算是懂英文、看得明白那些文件，有能力的話，我覺得一定要追究。」
「如果死了人，事件丟淡後就得過且過，我覺得很猖狂。我不可以讓這件事發生。」
死因庭不時會提出改善建議，以防同類死亡事件再發生，惟現行未有規定當局必須採納。
彭鴻昌接觸的個案多與醫療事故相關，他對於應否仿效澳洲，規定必須回應死因庭建議有保留。
「死因庭的建議，是不是完全執行到呢？其實是有疑問的。」彭認為，有時陪審員作出的建議，無可避免地，一定不及專家的建議可行。
「當然不是說不應提出這些建議，但如果說一定要跟從，我覺得操作上有困難。」
但他認為，可要求有關部門有接獲死因庭建議後，作出回應會否接納；如不接納，有何原因，以增加問責。
文浩正認為，陪審團參與研訊，正正反映死因庭設計上，公開、面向公眾的重要性。
「死因庭往往是為了回應社會、回應同儕的訴求⋯⋯專業是無法取代群眾智慧的。」文浩正說。
「陪審團可以從公眾、或常識的視覺告訴法庭，而那些往往是一些局內人忽視的情況⋯⋯專業化有專業化的好處，但如果專業可以解決所有事情，就不會有死因庭。」
文浩正說：「死亡無法避免，悲劇都不可以倒帶，但如果我們能夠因為悲劇，從中找到教訓，防止同類事情再發生，那些發生過的事才不會枉費。」
文：梁凱澄
攝：CTH、Nasha Chan