心肺復甦

CPR - CardioPulmonary Resuscitation

看了一個網路上流傳關於心肺拯救術的視頻 video，這是個心臟外科醫師建議的簡易方法，主要是動作簡單，容易記又有效，比諸美式CPR 繁複的動作更容易達到普及的效果。我雖然覺得很好，卻不認為可以在美國使用這個方法替代制式的CPR 。

我多年前就拿到美國急救人員 first responder 的証照，獲取這執照並不難，只要上課四小時，由專業人員講解示範，並用假人mannequin 讓學員實習，從此有了跪在地上跟塑膠橡皮美人親吻並擠壓胸部的經驗，用力艶羡吧！課程結束，結業證書就頒發下來了。證書有效期限兩年，過期就必須再重新上課學習，理由當然是更新更好的醫學知識可能修正，改變CPR的執行步驟。

雖然擁有急救人員証書，我也非常了解萬一遇到美女出狀況，第一時間是大吼有沒有醫師或救火消防員fire fighter 在場，他們長期接受專業訓練，判斷如何處理的經驗比我豐富百倍，有他們在就不輪到我心驚膽顫，手腳發軟，英雄救美的想法我十分不牢固，讓年輕人騎著白馬，黑馬，或其他各種不同顏色的似馬非馬來拯救美女，我老頭子絕對拍手喝采歡呼，非要趕鴨子上架，四小時的訓練只告訴我如何在最緊急狀態下幫助這個人維持生命，呼吸停了沒多久命就會跟著去了，我唯一知道的方法就是透過幾個課程裡學到的動作來幫助他恢復心跳及維持呼吸。電影裡英雄似的一刀切開喉嚨，把塑膠吸管插進去，然後就看到堅挺的美胸一上一下，做夢去吧！

人命太重要，所以去學急救人員技能，緊要關頭可以派上用場，但決不隨便亂救人，理由不是不知道搞砸了會不會被告，而是知道一定會被告。美國以法立國 a country of laws，所以美國人最喜愛用上法庭來解決糾紛，上法庭只認法律條文，其他統統六親不認，不管什麼理由都沒用，在first responder受訓的課堂上就討論過這個問題，你依照救治心跳停止病人的議定程序protocol 去救人，出現任何結果都不會有法律上的責任。但如果使用非法定的正式技術，萬一發生意外，或是出現拯救後併發的任何不良成效，家屬可能把你救人的好心當驢肝，告你過失殺人，或缺乏專業知識又胡搞。

不想在這裏跟你講解我認為非常簡單心肺復甦CPR的幾個動作，主要是擔心萬一你學會了三招兩式，馬上殺氣騰騰，目無餘子，偏偏又天將降大任於斯人也，身旁美女突然倒在你身上，機不可失，又親嘴又摸胸，把她從鬼門關前拉了回來，洋洋得意之際，警察老兄來了，發現你根本沒有合法急救人員証照，我只能在一旁搖頭嘆息，結局可能不是你想像的美好。這就是美國以法立國的美妙之處。

或許這種現象造成好東西不能用，很可惜。但是依據常識，沒有經過嚴謹審査並長期測試驗証過的任何東西，不可以隨隨便便拿來用在人的身上，否則網路上阿貓今天發表一個新方法，阿狗明天創造一個新技術，統統拿到快死的人身上試上一試，想不死的很難看都很難。

莫以為我胡扯，日本人在怪招創新上天賦異稟，而且樂此不疲，偏偏又迴響廣大，喝尿又吃屎，既能美容健身又兼治百病，更聽説黃金米田共供應商選拔條件苛刻，年齡，顏容，身高，體重，飲食，智商，學歷，樣樣都得考慮，故而連屎都價格不斐，你當他笑話，很好，你有哈日情結，也不錯，各人的理念及選擇，不能強迫也無權反對，但是絕對不能拿來胡搞到別人身上，尤其在這個人無力作出任何抉擇之時。譬如當我昏倒在地，如果你用米田共塞到我嘴裡把我救活，可能免不了被我痛歐一頓，無論這日本原裝的黃金屎如何高級昂貴，你一頓揍是跑不掉的。不能因為你我覺得很好就確定是好方法。一定要千錘百煉，經由正式審核通過後才能發佈出新的方法及執行步驟，讓大家一體遵行。

聼起來很像喊口號，真有人這麼認真的執行嗎？嘿，瞧瞧美國食品藥物管理署FDA Food & Drug Administration 每年剔除千百個想要上市的新藥，理由就是雖然經歷了百煉但在最後千錘之下卻失敗了，沒能達到標準就是淘汰，沒得商量！

美國開發出來的每一個新藥都需要經過FDA嚴苛的審核程序，一步步通過每個階段的要求，少一個步驟都不行，只有在這種條件下出來的藥才能達到標準，只有這樣老百姓吃的藥才能保證有效而且不會出現其他千奇百怪的不良反應！是嗎？理想的豐満通常抵不住現實的骨感。

正常情況下，大多數新藥通常都需要經過10年的臨床試驗才能通過FDA審核，10年！人一生能有多少10年？

每一項發明不但要求創新的思維，更要求革命性的技術，是天才創造力加上努力研究苦熬出的成果the fruit of ingenuity and painstaking research，人力，財力，物力資源耗損十分巨大。但有時也會出現十分令人欣喜的意外pleasant surprise，最出名的就是威而剛viagra ，全球最大的製藥公司之一輝瑞Pfizer 開發出了一種叫做sildenafil 的新藥，用來治療高血壓及心臟病引發的胸痛，臨床試驗時卻發現吃了藥的男病人個個躺在床上頂床單，這才了解原來男人「不舉」的原因是因為性器官細微血管的血流不通暢，可憐的sildenafil治不好胸痛高血壓，乾脆搖身一變成為身價千萬倍，「舉」世聞名的viagra ，至於造福女人或男人較多，自己評估去。

我曾經投資過這種把所有資源都丟到開發一種新藥的製藥公司pharmaceutical company 的股票。因為公司存亡跟這個新藥上市息息相關，所以全力以赴，不成功便成仁，FDA通過那一天，股價一飛沖天，投資人個個笑逐顏開，喇叭吹的震天響，老子天縱英才，眼光鋭利，早告訴你這股鐵定賺錢，誰叫你不聽。如果FDA不通過，很可能90%的投資當天馬上蒸發，我一聲不吭躲在沒人看到的角落䑛傷，手氣不好只有怪上帝囉？把報紙上pump and dump 的騙局視若無睹。

FDA 審核程序分為五個階段Phases。

Phase I 第一階段是實驗室的研究試驗，發現一種藥物，分子化合物molecular compound，存在針對某種特定疾病的治療性，或發展出新科技可以標定人體的器官把有療效的藥物直接作用病患身上而不影響身體其他功能。接下來實驗研究藥劑份量dosage，用藥方法methods for administration，副作用side effects，藥效在不同人口的分別how they may vary within different demographic groups，藥的吸收，代謝，排洩how the drug is absorbed, metabolized, and excreted，人體對藥物的反應drug interactions，最後再跟其他類似的藥比較療癒效果。

Phase II 第二階段，臨床前試驗 Preclinical Research，這階段主要目標是初步檢驗藥物可能危害人體的毒性toxicity，方式可分兩種，體外vitro 及體內vivo，兩種都必需嚴格遵守規定，在可控環境內within a controlled environment進行活體外及活體內的實驗。兩種實驗對人員，設備，儀器，都有限制條例。只有當數據証實適度劑量及毒性 provide detailed evidence about appropriate dosing and toxicity levels不會傷害人體，實驗才能進入第三階段。

Phase III 第三階段，臨床實驗Clinical Research，這是最重要，也是耗時最長的一關。首先要決定臨床實驗廣度及深度length and scope，更需要確認誰能參與及如何收集和分析數據who can participate and how the data will be collected and analyzed。所以這階段又細分出四個細則階段：

Phase 1 - 測驗劑量及安全性，參與人數約20至100，為期數個月，約有70％藥物可通過進入下一階段。

Phase 2 - 測驗藥效及確認副作用，必需找到數百病人參與，為期可長達兩年，約30％藥物可通過進入下一階段。

Phase 3 - 繼續測驗藥效及觀察長期病患反應，人數約300至3000，為期可長達四年，約25％至30％藥物可通過進入下一階段。

Phase 4 - 必需找到數千病患參加，觀察藥效及安全性，如果通過，則進入食品藥物管理署審查FDA review的第四個階段。

Phase IV 第四階段 食品藥物管理署審查 FDA Review 製藥公司呈報臨床試驗數據資料結果，標籤，安全性，被濫用可能性，病患資訊，及使用方法。clinical results, labeling information, safety information, drug abuse potential, patient information, and directions for use. 為期六至十個月，所有疑慮都必需澄清，臨床試驗設施檢驗合格，但也可能會要求更多更詳盡的實驗數據，如果這一切都達標，FDA就發佈新藥通過，並開始與製藥公司一起定下處方的規範。

鞭炮響徹雲霄，製藥公司開香檳慶賀，投資人一路笑到銀行 laugh all the way to the bank。

投資人的加油打氣工作到此結束，獲利了結，但製藥公司的工作仍然未完，繼續，進入下一個階段。

Phase V 第五階段 藥物進入市場後的安全觀察 FDA Post-Market Safety Monitoring，雖然有長達十年的臨床試驗，並不表示藥物進入市場被廣泛使用後不會出現稀奇古怪的副作用，所以不斷的追蹤觀察是必要的，而且FDA也要確定製藥廠一切生產設施符合規定，廣告沒有加油添醋，譬如把威而剛吹成萬人斬之類的誤導，哈哈大笑，這種違反邏輯的錯誤通常不會出現，但誇大藥效或是遮掩嚴重不良副作用則常發生。任何更動都必需經過核准。

在這樣制度下出來的藥物理應完美吧？不幸我們常說的逢藥三分毒仍是真理，副作用就是毒，而且可能出現副作用要比治療的疾管更傷害人體的情況。舉例，高膽固醇是現代人的通病，所以環顧左右，似乎人人都吃降膽固醇藥，但這種藥的主要成分，他汀類藥物statin 會損毀肌肉，增加血糖及糖尿病機會，導致神經性頭疼，並傷害肝臟，所以醫生要求每年體檢，確保肝臟沒有出現不正常指數，如果你有糖尿病或是肝不好，這種情況下就得考慮兩害相權取其輕 choose the lesser evil。當然這種疾病問題需要諮詢醫生，不要自以為是。

另一個例子是致癮性，病與痛焦不離孟，所以病患使用止痛藥非常普遍，美國鴨片屬的止痛藥已經到了氾濫成災的程度 Opiod epidemic ，製藥公司用金錢獎勵醫生開處高劑量的止痛藥給病人，不用多久就出現一堆少了止痛藥就生不如死的癮君子病患。FDA的管理出現漏洞，有否官商勾結的桌底下賄賂行為under the table payoffs，未知，現正積極尋找補救方法，但情況十分嚴峻緊急。

再嚴整的制度都沒辦法杜絶根植人類基因裡的劣根性，類似我奉為圭臬的 「情義千金不敵胸前四兩」等等。 絶對完美不可得，制定政策法規讓人人遵循，可以把爭紛減少到最低，社會會比較安定，還有别忘了祈禱。