保險不保險

休士頓儍啦Sarah 小姐是高中的美術老師，有一天在課堂上突然覺得天旋地轉，跑去醫護室躺了一陣子之後發現好多了，但站起來暈眩又回來了。

隔天去了住家附近急診中心Montrose Emergency Center ，醫生幫她做了兩個斷層掃描CAT scans ，心電圖electrocardiogram ，兩個尿液測試，血液樣本化驗，再加掛了生理食塩水 IV saline solution ，診斷結束後結論是耳朵裡有水，這是最常見的暈眩症狀，不需要任何藥物治療，也無從斷定為什麼耳朵會有水。

儍小姐吃了一顆鉀錠 potassium tablet 並帶了些暈車藥回家，然後看到診療費用，總數超過$15,000美元，而且因為這個急診中心不隸屬於她的保險網合約涵蓋範圍out-of-network ，保險公司只肯付不到總數的10%，面對著$13,794.49的帳單，儍小姐只剩了儍眼跟哭鼻子。

「這完全就是詐欺」“This is a total scam. “儍小姐如是說，她的困境plight 揭露了目前保險業者insurer與醫療界業者provider 間生存競爭的黑幕，病人patient夾在中間，抗爭不可期，自保可行否？那個有志之士願意跳出來鼓吹提倡改革當領頭羊advocate，我絕對站後臺。

緊急醫療Emergency care 費用對一般消費者來說就是個迷宮，很少人知道自己的緊急狀況是否致命，甚至醫生護士除非碰到患者生命跡象vital sign出現危機，否則也很難斷定，當有人出現在急診室，一般情況下醫生會直覺認為狀況危急，寧可多做幾項檢驗測試，確定沒有隱藏潛伏危機，如果不小心錯過診斷 miss diagnose 導致病人嚴重傷害或死亡，不但對院方不好交代，更可能被告，所以在少做檢驗幫你省錢，被批評不敬業，工作態度馬馬虎虎，與多做讓醫院跟自己賺錢，並可確保不會誤診，兩個動作間的選擇是顕而易見的。

這種情況很正常，甚至無可厚非，醫生也是經濟動物，在醫學院教學也強調醫學道德medical ethics ，救人是神聖的，違背這條原則的醫生少之又少，但碰到金錢引誘，有多少人可以雲淡風輕就只有天知地知醫生知我不知了。醫院購置一大堆儀器，如果沒病人用，醫院會因爲虧錢而關門，醫生也會失業，有人進來分攤費用，多出一兩個不十分必要的檢驗，也是生存之歪道？更何況有誰夠資格挑戰醫生的診斷？

保險業者也是為賺錢而生，醫生的診斷與醫院各式各樣超高價碼的藥物及服務都可以經由談判 negotiate 及調解 mediate 來減價，相信你我都看過類似下面的醫院帳單，一項手續要價$1000，保險公司卻只肯付$300，你只繳掛號費co-pay，剩下的$700就是不要被逮到，否則只能哭鼻子的儍錢。基本上保險業者知道醫院醫生灌水無可避免，但保險涵蓋範圍coverage 卻可以迷霧叢生，醫生處方能夠救命，但是貴的嚇死人的新藥就被剔除在外，而且保險網裡的醫院醫生名單也會變換，病人如果不在就醫之前花力氣仔細查清楚，保險業者就可以變花樣逃避理賠，少賠就是賺。更何況在生命攸關的緊急狀況下，誰有時間？另一個生存之歪道？

儍小姐的帳單上除了醫生治療費外，有一條醫院設施費 facility fee $3500，這個收費十分耐人尋味，醫院設施費是依據醫生對病人狀況的判斷而定，這是5個數字的編碼code，最後一個數字代表病情嚴重程度，從1到5，1是輕傷，5表示病患有生命危險，醫生必需全力搶救，也代表治療方式複雜，可能使用醫院各項設施，但不管用了沒有，只要編碼出現了5，醫院的$3500就進了口袋。

暈眩是否會致命？我可沒有資格評斷，誰知道導致暈眩的背後原因是什麼，似乎醫生也只能在做完所有可能出問題的測試後才能給予診斷結論，否則一聽到暈眩就檢查是否耳朵有水，如果有水不必治療，直接送病患回家，這種醫生可以得到你的信任嗎？或是你乾脆自我診斷，耳朵用棉花挖耳捧Q-tip 擦乾了事，不必去看診，你安心嗎？

儍小姐個案應該是極端特例extreme case ，這件個案之所以浮出檯面，被記者追蹤報導，就是它凸顯了過度治療over-treatment 與編碼操作 code manipulation 來得到最高保險理賠 reimbursement 的存在。$15,000的帳單並不常見，否則老美被賣當勞熱咖啡燙到都可以告上法庭，這種一看就是非常不合理而且也是大多數人無法負荷的價格，醫院豈不是天天都要跟病人打官司。

鋭恰Richard先生養了一條拉不拉多犬Labrador，有一天狗躺在廚房地上睡覺，老鋭打算跨過它，沒想到狗突然驚醒站了起來，老鋭就失去平衡撞上流理台，鬢角割傷流血，他覺得傷勢不嚴重也不頭暈，所以自己當醫生隨便塗了藥包紥了事。

可老婆是隻擔心蜜蜂worry bee，嗡嗡吵了兩天，老鋭只好同意去看醫生，確定傷口沒有發炎，但家庭醫師的看病時刻表全都排滿了，擠不進去，只好去 紀念河面便利醫療中心Memorial Herman Convenient Care Center ，一進門接待員receptionist就保證不會等太久，果然沒幾分鐘醫生就幫他檢查了眼眶跟臉頰骨，確定沒撞傷，又問了些可能出現腦震盪的問題，最後告訴他傷口也不需要縫，只是要護士幫他貼上蝴蝶針縫片steri-strip （aka  butterfly stitches) 就送他回家，前後約20分鐘。

兩個月後帳單上門，$1188.75，老鋭嚇了一跳，馬上要求醫院提供收費明細項目itemized bill，醫院給不出來，只是告訴他，醫生對這次的診斷編碼是3，依據醫院編碼指南 coding guideline，「沒有出現神經損傷症狀的頭部傷害」”head injury without neurological symptom”，中等程度的危險傷害，所以加上了醫院設施費。老鋭眼睛出火，鼻孔冒煙，直喊搶劫，有沒有出口三字經不得而知，但醫院拒絕評論，只是發文強調河面醫院盡其全力做到編碼正確，收費公平精準。

這種把身上傷口轉到口袋的大挪移神功是所有醫學院的必修課，否則當醫生的學費這麼貴，時間這麼長，每個畢業生都負債累累，不只學生，有時連家長都舉債供養，只希望有一天兒女富貴逼人，鷄犬升天，如果這麼簡單的功法都不上手，父母痛心疾首的不肖子啊！

據說，我沒花力氣去証實，醫院要求醫生每個月都必需達到一定的標準收費額業績，怎麼聽起來像是跑外務？否則雖然不至於被炒魷魚，獎金不見了，就等是烤成了魷魚乾，換成了你是醫生，請問你的傷口大挪移神功會不熟練嗎？

保險業者提出統計數據，2015到2017年急診室病患編碼3到5增加了25%，如果保險業者不質疑，直接付款，那麼這些錢就轉嫁到所有消費者身上，每一個人的保險費就要增加，從未去過急診室的人只好挨悶棍，哭訴無門？

醫生們不同意，每一個醫生都堅持診斷是正確合理的，檢測是必要的，也有人宣稱保險業者為了賺錢不肯理賠，嚇的人人不敢去急診室。只看到自己渾身是傷，病人一臉茫然，搞不清楚要把中指塞進那個太陽晒不到的地方。

在美國幾乎人人都有醫療保險，不同的保險公司跟不同的醫院醫生簽訂專屬合約，投保人必需知道那些醫院及醫生隸屬在你保險公司的合約網network裡面，跑去網外的醫院就醫就是跟自己的荷包過不去。平常年度健檢及小病，家庭醫生可以處理，不是問題。如果情況特殊，需要專業醫師specialist，瞧瞧是否在合約網裡，萬一事態大條，非特定專家不能解救，只好認命，否則先確認口袋儍錢太多。

另一個住在聖安東尼San Antonio的老師，整理家裡草坪時手臂被生銹的釘子刺傷，他只需要打一針破傷風tetanus shot，但因為沒有家庭醫師，就去了浸信會醫院急診室Baptist Emergency Hospital，第一件事他就要求查詢他的保險是否涵蓋打破傷風針，接待員回答公司政策規定不能提供這項服務，他又是進了診療室後才被告知掛號費$200，他直覺反應想拒絕治療，但護士告訴他還是要付掛號費，因為他已經進去了，他只好接受治療。接下來醫護助理幫他打了針也給了抗生素藥antibiotic ，結束後他就離開醫院。

這家收費作業良好的醫院給出了帳單明細項目：破傷風疫苗vaccine $63.70，注射費shot administration $97.99，醫院設施使用費$1706.19，因為編碼寫了3。院方回答記者詢問，只要傷口需要注射疫苗並且吃抗生素，這種治療就是中等傷害，編碼3，沒有爭議。

這位老兄事後才發現，他的保險可以讓他去Walgreens 打破傷風針，一毛錢都不必付！

當你以為大挪移神功已經是魔鬼的極限時，事實証明你又錯到阿爾巴尼亞去了，一個媽媽帶著跌倒，太陽穴受傷流血的小孩進入相同的浸信會醫院急診室Baptist Emergency Hospital，她一再詢問她的保險公司 Blue Cross & Blue Shield （曾經當過世界首富沃輪巴菲Warren Buffett 旗下的子公司) 是否在合約網裡，曾經被烤過，傷疤未癒，醫院也給予確認，只需當場繳納掛號費$600。六個星期後收到來自餓嗨餓急診醫生會員公司Ohio emergency physician staffing firm 帳單$1200，理由是醫院在合約網裡，但主治醫師是合約聘請的，並不隸屬醫院管理，不在合約網裡，保險公司拒絕理賠！保險途上地雷無處不在。

借鏡，借鏡，再借鏡！無效，無效，又無效！除非立法修正，一切徒然？

台灣人擁有全球最好的全民健康保險，拜託好好珍惜，千萬不要濫用。