耳語的薄霧 第二十二章 面朝大海，春暖花開

黎妙正在醫院急診的問診室問診一名疑似被蜘蛛咬傷的病人。
黎妙: Good evening, I’m Nurse Katherine. I’ll be asking you a few questions to understand what brings you in today. What seems to be the problem? (晚上好，我是護士黎妙。我會問您一些問題，以了解您今天來急診的原因。您哪裡不舒服呢？)
病人：I think I got bitten by a spider last night. My leg is swollen and it really hurts. (我覺得我昨晚被蜘蛛咬了。我的腿腫了，而且真的很痛。)
黎妙: I’m sorry to hear that. Do you remember what the spider looked like? (聽到這個我很遺憾。您還記得蜘蛛長什麼樣嗎？)
病人：It was small and brown. I saw it crawl away under my bed. (它很小，棕色的。我看到它鑽到我床底下了。)
黎妙: Got it. When exactly did the bite happen? （明白了。咬傷大概是什麼時候發生的？）
病人：Late last night, maybe around 11 p.m. （昨晚很晚，大概晚上11點。）
黎妙: And when did you start noticing symptoms like swelling or pain? (您什麼時候開始出現腫脹或者疼痛？)
病人：This morning, around 7 a.m. It started out as a small red bump, but now it's dark in the center and the pain has gotten worse. (今天早上，大概早上7點。一開始只是一個小紅包，現在中間發黑了，疼得更厲害了。)
黎妙: Have you had any fever, chills, nausea, or other symptoms? (您有發燒、發冷、噁心或其他不適症狀嗎？)
病人：I’ve felt a little feverish and tired all day. (我整天感覺有點發燒，也很疲憊。)
黎妙: Do you have any allergies to medications? Any history of diabetes, immune disorders, or previous reactions to insect bites? (您對藥物過敏嗎？有沒有糖尿病、免疫系統疾病，或者以往被昆蟲咬傷後嚴重反應的經歷？)
病人：No allergies. I don’t have any medical conditions. (沒有藥物過敏，也沒有慢性病。)
黎妙: Alright. I’m going to take a quick look at the bite. (好的，我來快速查看一下傷口。)
黎妙認真檢查了一下病人腿部的傷口。
黎妙：There’s necrotic tissue at the center, with surrounding redness and swelling. I’ll flag this as a priority case. We’ll get you seen by a physician right away. You may need labs, pain management, and possibly antibiotics or wound care. Hang in there — you’re in the right place. (中央組織出現壞死，周圍紅腫明顯。這是一個需要優先處理的病例。我們會立刻安排醫生為您評估。您可能需要抽血檢查、止痛處理，可能也要用抗生素或者做傷口處理。請放心，您會得到專業的治療。)

在電腦上完成問診信息錄入後，黎妙走進醫生值班室，向當班醫生匯報：“I suspect this patient was bitten by a brown recluse spider, and I’ve marked the case as high priority.（我懷疑這個病人是被褐色隱蛛咬傷，並已經把這個病例標註為『優先處理』）。”
醫生聽後立刻起身，前往觀察室。幾分鐘內，他便為病人啟動了抗生素治療和初步的傷口清創，並安排了後續監護。
處理結束後，醫生對黎妙說：“Good call — that was quick thinking. Have you dealt with this kind of case before? （你反應很快，判斷也準確。你以前遇到過類似的情況嗎？）”
黎妙沉默了一下，然後平靜地回答：“Yes. I have. It was a very painful experience. （是的。那是一段非常慘痛的經驗。）”

2014年春，經歷了連續兩年的申請失敗之後，陸止終於收到了來自美國東部一所知名大學醫學院錄取通知書，並於當年12月正式入學。由於被錄取的是高級立場（Advanced Standing）項目，陸止得以免修部分基礎課程，直接進入醫學院二年級的學習。這意味著，再經過兩年半的時間，他便有望獲得夢寐以求的美國醫學博士學位（MD）。
2014年11月初，陸止和黎妙帶著孩子，跨州搬家到這所醫學院所在的大學城，租了一個三室的小公寓。黎妙也順利在醫學院附屬醫療中心找到了工作。那時她尚未被選入IV Team（靜脈注射團隊），只是骨科病房裡的一名普通臨床護士。

前文提到，陸止就讀的醫學院是全美頂尖的幾所之一，附屬醫院也享有極高聲譽。附近許多小醫院一旦遇到棘手的疑難病例，最終會將病人轉送到這裡。黎妙護理的最初一批病人中，便是因遭到褐色隱蛛咬傷而被緊急轉院的。
患者約一月前在家中疑似被蜘蛛咬傷右足背，起初僅表現為局部紅腫、輕度瘙癢，未引起重視。約6小時後，局部皮膚出現「靶形」改變：中心蒼白，邊緣紅暈，並伴隨灼痛。24小時內，傷口迅速惡化，形成直徑約3–4 cm的紫黑色壞死區域，組織逐漸軟化、破潰，最終形成潰瘍。
第3天，因持續性劇痛及壞死範圍擴大至整個足部，患者前往當地一家小醫院急診就診。由於醫生經驗不足，僅對傷口進行了簡單處理，並予以抗生素治療後即讓患者出院。
第7天，患者因症狀加重再次前往該醫院。實驗室檢查示白細胞計數升高（WBC 16,000）、C反應蛋白升高，提示局部感染明顯。
隨後，患者被緊急轉院至黎妙所在的醫療中心。該中心急診室初步診斷為蛛咬傷繼發壞死性軟組織感染，懷疑由褐色隱蛛所致。該蜘蛛毒液中含有溶組織素（sphingomyelinase D），可破壞細胞結構，導致皮膚及軟組織壞死。儘管立即給予了頭孢曲松、克林黴素等抗生素治療，並行局部清創，但病灶未見明顯改善，壞死仍持續向足部遠端擴展。
第8天，患者接受右前足部分截除術，術後繼續進行廣譜抗感染治療與傷口換藥護理——這是患者經歷的第一次截肢手術。
術後早期恢復尚可，但至第10天，傷口邊緣再度出現黑色壞死，滲出增多，紅腫沿足背向踝部蔓延。病原學培養發現混合感染，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），因此加用了萬古黴素抗感染。
感染持續無法控制，MRI提示蹠骨受累，診斷為骨髓炎。第21天，患者接受踝下截肢術（transmetatarsal amputation），術中發現廣泛筋膜下壞死及肌肉變性，清除了大量壞死組織——第二次截肢手術。
術後進一步加強抗感染治療，並採用負壓引流以促進傷口癒合。然而至第30天，小腿下段再次出現紅線狀炎症反應，伴有觸痛與發熱。Doppler 超聲未見大血管阻塞，但MRI顯示小腿肌肉瀰漫性壞死。為防止感染進一步擴散及引發全身性敗血症，醫生團隊決定實施小腿中段截肢術（below-knee amputation, BKA）。術後病理證實感染已深入肌層，軟組織壞死明顯——這是患者經歷的第三次截肢手術。
術後，患者病情逐漸穩定，後期轉入康復科接受假肢適應訓練及心理輔導。

患者是一位身高190厘米、體格魁梧的白人中年男性，性格原本開朗幽默。然而，黎妙眼睜睜看著他在病痛與連續的截肢中一日日消瘦、情緒日漸低落，最終變得沉默寡言、幾近絕望。作為一名護士，這種無能為力的感受令她痛苦不已——這是她護理生涯中第一次遭遇如此沉重的打擊。
更令她難以釋懷的是，患者並無糖尿病、免疫抑制或外周血管疾病等高危背景。黎妙始終覺得，這場慘烈的醫療悲劇，本可以避免。若不是那家小醫院急診室經驗不足、處置草率，原本一個健康的人，或許根本不必面對接二連三的截肢命運。

在美國的臨床實踐中，醫生的專業素養——包括醫學知識、臨床判斷力、共情能力以及成本意識——存在顯著差異，這種現實在急診室尤為突出。作為一個高壓、快節奏、病種複雜的環境，急診室聚集了大量醫療決策，而在這其中，確有相當一部分醫生依賴「過度檢測」來掩蓋經驗不足，或試圖通過流程堆疊來規避責任。更令人擔憂的是，個別醫生在執行上甚至會出現荒唐的低級錯誤。
這種情況並非僅限於偏遠地區的小型醫院，即便是在黎妙當前所在的醫療中心急診室，也時有發生。部分年輕的ACNP（急診/重症執業護士）或住院醫師，仍會犯一些基礎性錯誤。例如，面對一位年過五旬、主訴輕度腹痛與乏力的男性患者，習慣性地開出一套「腹痛常規檢查包」（ED abdominal panel），其中竟包括尿妊娠檢測（urine hCG）——這種錯誤一再重現。

最初，黎妙每次發現這樣的失誤都會禮貌提醒責任人盡快更正。但類似事件依舊持續不斷地發生，她逐漸放棄了主動提醒，改為等待臨床檢驗科打來電話或在Epic系統上留言後，再將糾錯信息轉發給相關醫護人員。她明白，問題的根源在於許多醫院在使用「腹痛」「頭痛」「跌倒」等就診路徑（pathway）時，往往直接調用預設的檢查清單（order set）。若醫生未對其中項目逐一審查，便可能將一些性別不敏感、甚至毫無適用性的檢測一併「默認執行」。
在美國急診醫療體系的真實圖景中，醫生的業務素養就像一道拉開的光譜。一端是沉穩細緻、判斷敏銳、關照人性的「理想型醫生」——他們技術過硬，善於在臨床判斷中融入經驗與溫度，既追求診斷的精準性，也在意病人的經濟承受力，盡可能避免冗餘檢測；而另一端，則是「模板化執行者」——缺乏甄別能力，將「檢查越多越好」視為職業安全墊，甚至對「男性病人做尿妊娠檢測」這樣顯而易見的邏輯錯誤熟視無睹、一錯再錯。
在高壓、快轉的醫療系統中，這類失誤或許難以完全避免，但對病人而言，每一次不必要的檢測，都是額外的經濟負擔，更是一種對醫療信任的侵蝕。

如今回想起來，2014至2015年對陸家五口而言，的確是一段格外艱難的時光。陸止在33歲那年重返校園，走進醫學院的課堂，與一群比他年少近十歲的優等生同台競爭，努力在象牙塔的頂端追趕理想；三個孩子出生並成長於美國中西部，那片熟悉的土地早已成為他們心中的「家鄉」，卻不得不告別自小生長的環境和好友，來到一個陌生的城市，陌生的學校，和一群陌生的孩子一起讀書；而黎妙，剛剛走上工作崗位，便不得不獨自承擔起養家糊口的責任，既要適應新崗位的壓力，也要撐起整個家庭的現實。每個人都在各自的軌道上咬牙堅持、奮力求生。
一般的女子，剛剛畢業，在沒有任何工作經驗的情況下，加入這樣一個高端高壓的工作團隊，就好比剛學會漂浮就被扔進深水區自學游泳。在這種環境下，很多人或因為過於善良而傷了心懷，或因為缺乏吃苦精神而心生退意，又或因為語言障礙溝通不暢、注意力不集中而頻繁出錯，紛紛做不下去，逃離了這樣的工作崗位。
但黎妙，這個身上滿是缺點的女子，卻像一株石縫中的野草，倔強地扎根、生長。堅韌地綻放著她蓬勃的生命力，並在一年後被選入IV Team（靜脈注射團隊）。
從小的生長環境和來美後的經歷，打磨了黎妙的抗壓能力。工作中的艱辛和生活中的磨難，對她而言都不算是大殺器，但在這個全美頂尖的醫療中心，每天面對著各種疑難雜症和人間悲劇，卻著著實實令她覺得震撼和壓抑。

2015年夏天，趁著陸止和孩子們都放暑假，黎妙決定一次性用掉積攢已久的帶薪休假（PTO），好好地去海邊放鬆，享受一場久違的假期。
第一次，黎妙通過Airbnb在北卡的crystal coast（水晶海岸）短租了一個海邊小屋。

不知道大家讀過查爾斯·狄更斯的小說《大衛·科波菲爾》（David Copperfield）嗎？書中第十三章有兩段對大衛的姨婆——貝西·特羅伍特小姐（Betsey Trotwood）房子的描寫：
“I followed the young woman, and we soon came to a very neat little cottage with cheerful bow-windows: in front of it, a small square gravelled court or garden full of flowers, carefully tended, and smelling deliciously.”
（「我跟著那姑娘，不久我們來到一幢非常整潔的小屋，前面有歡快的弧形窗；屋前是一個小巧的方形碎石庭院或花園，種滿了花，精心打理，芳香撲鼻。」）
“The room was as neat as Janet or my aunt. As I laid down my pen, a moment since, to think of it, the air from the sea came blowing in again, mixed with the perfume of the flowers; and I saw the old‑fashioned furniture brightly rubbed and polished, my aunt’s inviolable chair and table by the round green fan in the bow‑window, the drugget‑covered carpet, the cat, the kettle‑holder, the two canaries, the old china, the punch‑bowl full of dried rose‑leaves, the tall press guarding all sorts of bottles and pots, and, wonderfully out of keeping with the rest, my dusty self upon the sofa, taking note of everything.”
（「那屋子整潔得像是由珍妮特或姨婆親手打理的。剛才我放下筆、稍作回想時，海風又從窗外吹進來，夾帶著花香。我看到了擦得發亮的古式家具，姨婆那把神聖不可侵犯的椅子和桌子，守候在弧形窗旁的綠色圓扇邊；還有那地毯、貓咪、燒水架、兩隻金絲雀、古老的瓷器、盛滿乾玫瑰瓣的果酒碗，以及高櫃裡陳列著各樣瓶瓶罐罐。唯有我，像格格不入地滿身灰塵，蜷縮在沙發上，對這一切好奇地端詳著。」）

這兩段文字真實地描述了黎妙在Airbnb上短租的那間海邊小屋。不論建築風格如何潮流變換，紅磚、黑瓦和有著維多利亞風格小花園的房子，始終都是黎妙的心頭好。
由於經濟條件有限，陸家在大學城租住的那間三室小公寓遠不盡如人意。為了減少干擾，他們選擇住在頂樓，雖能享些清靜，卻也免不了冬天寒冷、夏日酷熱；隔壁鄰居夫妻不和，天天爭吵，甚至有一次因為動手把警察都引了來；樓下住著一對小情侶，常常招呼一群狐朋狗友聚在一起吸食大麻，路過他們家門口時，總能聞到一股刺鼻難聞的氣味；和孩子們一起等校車的校友也良莠不齊。每次看見那個小小年紀，就打著耳釘、舌釘，穿著邋遢，一臉戾氣的孩子，黎妙都要反覆囑咐卡森和克拉瑞凡事要忍讓，切勿和人在校車上爭執吃了眼前虧。
可想而知，一家人從那樣雜亂嘈雜、充滿紛擾的生存環境，來到這棟「面朝大海，春暖花開」的海邊小屋，心境是如何的宛如天堂。

第一次，九歲的卡森，七歲的卡拉瑞和只有四歲的艾瑪見到了大海。
從車上下來，映入眼簾的是湛藍的天空、橙紅的晚霞，還有那片壯闊、一望無際的淺綠色海水。三人不約而同地安靜下來，彷彿被眼前這片浩瀚無聲地震住了。
「哇……」卡森最先開口，聲音像風鈴輕輕顫抖，「海浪在動，一直在動！」
卡拉瑞蹙起秀氣的眉毛，目不轉睛地注視著海浪的節奏：「它就像在呼吸。」
而艾瑪睜大眼睛，滿臉驚嘆，一邊指著遠方的海平線，一邊不停地重複：「好漂亮啊！好漂亮啊！」
他們迫不及待地甩掉鞋子，光著腳踩在濕潤的沙灘上。細軟的沙粒從腳趾間滑過，腳底下是柔軟卻溫厚的踏實感。他們奔跑、歡笑，再轉身看著自己留在沙灘上的腳印一串串地被湧來的浪花輕輕抹去，彷彿從未存在過。
卡森小心翼翼地用腳尖試探著海水邊緣，冰涼的水打在腳背上，他驚叫一聲，笑著跳了起來；卡拉瑞乾脆地捲起褲腳，任浪花撲到膝蓋，站在原地像要和海浪比賽，看誰先退卻；艾瑪執著地蹲在沙灘上，撿起一枚又一枚細小的貝殼，小小的手裡攢得滿滿當當，還不肯鬆開。
他們玩啊，笑啊，奔跑啊，直到月亮悄悄升起，把銀色的光撒在安靜的海面上。

那晚，三個孩子異口同聲地請求睡在閣樓——從那張緊貼著窗戶的木床上，可以看到被月光照亮的大海。他們就那樣擠在一張床上，趴在窗邊，看著星星，望著海，聞著帶著鹽味的海風，靜靜地睡著了。

這所海邊小屋，擁有一個私人的釣魚碼頭。
釣魚碼頭旁邊修建了一個小亭子，上面寫著："Teach a man to fish and hunt, and you'll never see him again. （教會了一個男人如何捕魚和狩獵，然後你就會再也尋他不著。）"
第一次讀這句話，黎妙還沒心沒肺地大笑，接下來的幾天，她才真正搞明白這句話真正的含義。當和房東奶奶學會了釣魚，以及弄明白如何使用這個釣魚碼頭後，陸家父子四人都和太陽一起起床，雕塑一般站在釣魚碼頭上，望海垂釣，變成日出而作，日落而息的大小漁夫了。
術業有專攻，陸家的女士們喜歡釣魚，男士們喜歡撈螃蟹，
這裡的魚太多了，基本兩三分鐘就有魚咬鉤，但基本是不夠尺寸的小魚，必須放掉。
這裡的螃蟹太多了，卡森用魚的內臟做誘餌，拿著撈網，不停地在釣魚碼頭上做往復運動，總能有收穫。這小子心狠手辣，最喜歡捉正在交配的螃蟹，一網子就是一對。
有一次，黎妙看見他們父子幾人在那裡大嚼特嚼雌雄螃蟹，新仇舊恨一起翻湧，忍不住在一旁冷冷嘲諷道: 「這些螃蟹好可憐！整個蟹生最羅曼蒂克的時刻，就這樣被你們殘害了！「
陸止一邊淡定地剝殼，一邊慢悠悠地說：「怪不得這蟹肉格外鮮嫩——我知道你是想讓我有點負罪感，但老實說……除了好吃，我真沒啥別的感覺。「

黎妙怕曬，白天多半不下海。除了早晚去海邊散步，她最喜歡的，就是坐在屋簷下和房東奶奶聊天。
房東奶奶退休前是個中學老師，說話慢條斯理，講故事卻頭頭是道。她告訴黎妙，房東爺爺年輕時是個愛在海邊簍螃蟹的小男孩，後來參軍上了戰場，還經歷過越戰，退伍後白手起家，從一艘舊漁船開始打拼，如今已經是幾艘漁船、幾十號員工、一家中型海產公司的老闆。他一生和《阿甘正傳》男主角一樣經歷過不少的坎坷。
房東奶奶感嘆道：「好在夫妻同心，各種磨難我們也都扛過來了。「
現在到了應該退休的年紀，夫妻二人又經營起小旅舍，幹得也是烈火烹油，鮮花著錦。
黎妙親眼目睹了這對老夫妻每日裡是如何的勤勞努力，很是敬佩。
黎妙還去參觀過房東的海產品公司。看到那滿船的蝦，滿船的魚，上百簍的螃蟹，還是很震撼的。
房東爺爺的辦公室裡掛著一隻熊頭和幾隻鹿頭。他告訴黎妙那都是他的狩獵戰利品，又和黎妙繪聲繪色描繪了當時激烈的戰況，說得黎妙背脊都起了一層雞皮疙瘩。

不同於中國的農耕文明，美國雖然是農業出口大國，骨子裡還是承襲了英國人遊牧文明和海洋文明的精髓，喜歡冒險，崇尚創新。
說到底，與其把孩子養成籠子裡的熊貓——嬌貴卻局限，黎妙更希望她的孩子像那對房東夫妻一樣，長成一尾尾自由穿梭於大海的小魚——靈動、堅韌，不懼風浪，野性而自信地生長著，哪怕未來的海域深不可測，也敢昂首游向更遠的地方。