「不剪會陰」從來就不只是不剪會陰而已

（原文刊載於生動盟官網）

文：陳鈺萍醫師（好孕助產所創辦人）

那天在健身房，負重下蹲的動作，骨盆跟右腳動作重新取得連結，我坐在健身房場邊，大哭了15分鐘。陪伴我多年的教練，知道發生了什麼事，靜靜地陪在一旁讓我發洩。二十多年前生產，第一次被剪開會陰，骨盆與右腳從此失聯。四年後生第二胎，再剪開一次，當然是兩道疤，在陰道深處⋯⋯

第一胎產後過馬路，看到紅燈轉為綠燈時，我無法啟動右腳，需要用雙手抬起大腿，邁開第一步，才能開始走路。躺下後如果要起身，腰會劇痛，肌肉也無力拉起身體。掛號請骨科學長幫我檢查，Ｘ光除了原本就有的脊椎側彎，其他一切正常，學長找不出原因，也就無法治療，說如果是生產造成的，再等一段時間，看會不會恢復吧！9個月後，慢慢恢復成「看起來」正常的身體，過馬路也無需再用雙手去抬大腿。到很後來才知道，身體產生了新的代償運作方式，坐下時，一直是把重心放在左臀，避免壓到右側陰道深處的疤。下蹲時，到一定高度會「躲開」，因為肌肉動作無法連貫。二十年後，幾位中醫師聯手針灸解開我的疤，之後在健身房鍛鍊時，讓右腳跟骨盆重新連結回來。重新連結上時，釋放了積壓二十年身體的傷，於是哭泣，於是釋然。

婦產科醫師的養成過程讓我覺得，上產檯生產、注射催生藥物、壓宮底、真空吸引、切開會陰⋯⋯都是日常工作的「常規」。住院醫師訓練時讀的產科教科書，第一胎生產時切開會陰也還是常規呢。我不知道，如果二十多年前，有個不剪會陰、不壓宮底、不加催生藥物、生產不用上產檯、不用力的阿萍醫師與好孕助產師團隊，我的身體會不會很不一樣？孩子們的身體，會不會更健康？

十八世紀歐洲開始出現「男性」助產士，讓「會陰照護」變成「外科模式」（意即：會陰切開術）。原本的女性照護者因為沒有受教育無法書寫，所以女性的接生技術與經驗幾乎無法找到紀錄，但男性助產士可以書寫，流傳下來，就變成男性觀點的生產技術與身體觀。一百多年前，生產開始進入醫院。產檯設計，是為了讓接生者「舒服接生」的「男性」發明，悖離女性生產時，身體應該是直立的使用方式。女性的聲音，到1980年代，才重新被列入研究。當生產姿勢從直立變成平躺，會陰也從私密部位變成公開的。

      1950年代開始，連續6版的產科經典教科書《威廉產科學》，將寶寶的頭形容為“battering ram”（意即古代攻城時衝撞城門用的撞車）。男醫師們 關起門來討論，想用會陰切開與產鉗「消滅」第二產程（子宮頸全開到寶寶出生），減輕產婦的辛苦，即便這些技術毫無實證基礎，於是會陰切開成爲常規。少見的例外是一位女醫師Constance Benyon，於1957年發表“The Normal Second Stage of Labor: ＡPlea for Reform in Its Conduct（正常的第二產程：其執行改革的懇求）”，建議第二產程不用力「推」，實驗組與對照組需要切開會陰的比例分別為39%與63%，但她改革的呼籲被忽略了至少25年。

2006年，美國婦產科醫學會在臨床指引提出應該限制會陰切開的使用，因為已累積足夠的醫學實證證實常規切開會陰，反而可能造成更嚴重的會陰撕裂傷。從此，世界各國紛紛想辦法降低會陰切開執行的比率。而不只是限制會陰切開的使用，2018年WHO提出《正向生產經驗產時照護建議》，提供了醫學實證，推翻了許多行之有年卻缺乏實證基礎的「醫療常規」。舉例來說，在第一產程，「不建議」的常規，包括：剃毛、灌腸、持續胎心音偵測、限制活動、限制飲食、陰道消毒、人工破水、點滴注射⋯⋯等。第二產程不建議切開會陰、壓宮底⋯⋯。在2021年也出版了“WHO labour care guide: user’s manual（世界衛生組織生產照護指引：使用者手冊）”，讓臨床工作者使用。聯合國2030年全球永續發展要達成的目標，希望母嬰不只在生產過程「活下來」，而是要發揮他們的身體本能，「保持健康」與「好好活著」，因為大部分的生產是低風險的。

日前跟前輩醫師討論會陰切開的執行時，被問到「教科書有改嗎？」有喔！不常規會陰切開這件事情，《威廉產科學》已經改二十年囉！我從2016年開始建立醫師與助產師孕產共同照護團隊，，目前團隊會陰切開執行比率低於3%，我個人更是低於1%。不過，不切開會陰，從來就不只是不切開會陰而已，整個孕產照護邏輯與接生技術都需要典範轉移。不是到產檯上才跟醫師討論要不要剪會陰，而是在產前做好生產準備，完成生產計劃，生產時將產婦從產檯上解放下來，讓她們用自己想要的姿勢與生產環境，迎接家庭新成員的到來。

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